DEMANDE D'INSCRIPTION AU CONCOURS INTERNATIONAL DE PIANO " SIMONE DELBERT - FEVRIER " Edition 2008 Cette demande d'inscription est faite après avoir lu et accepté le règlement du concours. Le paiement par chèque bancaire ou par virement bancaire ou par mandat postal des droits d'inscription vaut signature . Nom du candidat.............................................Prénom(s)....................................................... Catégorie :.............................................NIVEAU :......................................Age :.......ans......mois Date de naissance :........./........../.......... Téléphone(s) :.............................................................. Nom du professeur :.............................................................................................................. Nom du parent ou du tuteur responsable :................................................................................. Adresse :.............................................................................................................................. Code postal :.................................Ville :.......................................Pays :................................. Cotisation d'inscription : .....................€. 2 me candidature : Catégorie :.............................................................NIVEAU :..................................................... Cotisations d'inscription : (-10%) ...................€ Total des 2 candidatures =...........................€ Paiement par chèque ou par mandat à l'ordre de " PIANO AD LIBITUM ". Coordonnées bancaire FR76 30003 00949 00037265523 75 OBSERVATIONS (par sécurité pour le séjour hébergé): Régime alimentaire particulier- allergie - traitement médical en cours - etc.... : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Signature du parent ou du tuteur responsable : Signature du candidat : Pour tous renseignements appeler le Téléphone fixe : (33)(0)4 93 08 94 12, le portable :06 08 60 97 68. Pour s'inscrire par courrier postal imprimer cette page, la remplir et l'envoyer avec votre règlement à : Pour s'inscrire par e-mail copier cette page, la remplir et l'envoyer au e-mail du concours: isabelle.cardeau@wanadoo.fr PIANO AD LIBITUM Chez Mme CARDEAU Villa Lou Nette Le Gabre de Bonson 06830 BONSON (France)
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